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昏迷

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昏迷是由于大脑功能受到极度抑制而意识丧失随意运动消失,而且对刺激无反应或出现异常反射活动的病理状态。值得注意的是,昏迷与嗜睡昏睡是(shi)不(bu)相同的(de)(de)。昏(hun)迷(mi)是(shi)内科急(ji)症中常见(jian)的(de)(de)症状之一(yi),约占急(ji)诊总(zong)人数的(de)(de)3%~5%,病(bing)死率高达20%,涉(she)及多(duo)专(zhuan)业,多(duo)学科知(zhi)识。由(you)于(yu)昏(hun)迷(mi)患(huan)者无法提供病(bing)史(shi)及配合检(jian)(jian)查(cha)(cha),给诊断、治(zhi)疗(liao)带来一(yi)定的(de)(de)困难,这就需要(yao)临床医生(sheng)详细询问送诊人员(yuan)昏(hun)迷(mi)患(huan)者病(bing)史(shi)及认真体检(jian)(jian),进行必要(yao)的(de)(de)辅助检(jian)(jian)查(cha)(cha),才能在(zai)第一(yi)时(shi)间内做出正确诊治(zhi)。

目录

病(bing)因(yin)

导致昏迷的原因非常多,不认真鉴别诊断就容易误诊,造成严重后果。最常见的导致昏迷的原因当属脑血管意外脑出血脑梗塞等)、急性中毒低血糖昏迷。下面将引起昏迷的(de)病因做(zuo)简要概括。

颅内疾(ji)病

  1. 中枢神经系统炎症性疾病:各种脑炎脑膜炎、脑蛛网膜炎症及颅内脓肿等。
  2. 颅内占位性病变及脑外伤:颅内肿瘤脑震荡脑挫伤硬膜外血肿硬膜下血肿颅内血肿、颅脑火器伤等。
  3. 脑血管疾病:脑出血脑梗死脑栓塞蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及脑血管畸形破裂出血等。
  4. 其他:交通性脑积水癫痫等。

颅外疾病

  1. 严重感染:如脓毒血症中毒性肺炎中毒性菌痢脑型疟疾等。
  2. 内分泌与代谢性疾病:尿毒症肝昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷低血糖昏迷、水与电解质平衡紊乱、妊娠毒血症垂体性昏迷黏液性水肿甲状腺危象慢性肾上腺皮质功能减退症等。
  3. 心血管疾病:急性心源性脑缺血综合征阿斯综合征休克心力衰竭等。
  4. 药物与化学品中毒:一氧化氮中毒有机磷中毒乙醇中毒、巴比妥类药物中毒、异烟肼中毒氯丙嗪中毒、阿片类中毒、毒鼠剂中毒等。
  5. 物理因素:中暑触电高原性昏迷等。

昏迷机制(zhi)

昏迷是由于不同的病因影响了脑干网状结构上行激活系统,阻断了它的投射功能,不能维持大脑皮质的兴(xing)奋(fen)状态(tai)或是(shi)(shi)大脑皮质遭到广泛损害(hai),以(yi)上述(shu)两者均遭到损害(hai)所致。昏迷(mi)患者意味着(zhe)脑功(gong)能衰竭,是(shi)(shi)临床上常见(jian)的急症,死亡(wang)率极高。不论何种病(bing)因引起的昏迷(mi),常提(ti)示(shi)后(hou)果严重,临床医生(sheng)必须加强对昏迷(mi)患者的认识与(yu)处理(li),医生(sheng)在取得全面病(bing)史、正确(que)诊断(duan)和一(yi)系列复(fu)杂检查之(zhi)前就应(ying)迅速完(wan)成(cheng)对患者的最早处理(li),以(yi)防(fang)止一(yi)些最基本的有害(hai)因素继(ji)续使(shi)脑和其他器(qi)官(guan)遭受损害(hai)而危及生(sheng)命(ming)。

鉴别诊断

  1. 因中毒导致昏迷的患者大多有明确中毒病史和典型临床表现,多不难诊断,如有机磷中毒则表现为针尖样瞳孔、大汗、流涎、肌颤及大蒜样气味等;
  2. 酒精中毒者则有酒精气味,以青男性居多;
  3. 急性脑血管疾病多起病急,伴有头痛头晕恶心呕吐、血压升高等症状;同时伴有呼吸节律改变及神经系统定位体征。脑梗死多在夜间睡眠中发病,脑出血常在活动中发病,突然出现昏迷偏瘫,病情进展迅速,常在2 h内达到高峰,脑CT检查常有阳性发现。以高脂肪、高蛋白、甜食等高能量食物为主,又缺乏必要的身体锻炼的人们,加上生活节奏紊乱,心脑血管疾病及糖尿病发病率居高不下。
  4. 低血糖昏迷(血糖<2.8 mmol/L)常发生于老年糖尿病患者中,多见于接受胰岛素口服降糖药治疗者,尤其是服用磺脲类药物,而混杂服用降糖药更易发生,糖尿病患者往往合并症较多,病情较复杂,常伴有重要脏器代谢功能减退,药物易在体内蓄积。在药物过量、使用不当或体弱、饥俄等极易出现低血糖,同时患者和家属又缺乏低血糖防治知识,未及时给予糖果、糖水等食物,使病情发展、恶化。对有糖尿病病史的昏迷患者,要详细询问昏迷前的用药及饮食情况,不要盲目使用胰岛素和补充葡萄糖,对急诊昏迷患者常规查血糖。
  5. 肝昏迷,以中年40~50岁多见,肝病病史明确者诊断并不困难,病史不明确的可根据临床表现,如面色晦暗、皮肤巩膜黄染蜘蛛痣、肝臭、门脉高压征等。
  6. 肺性脑病,多见于老年高龄患者,有明确的慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史。
  7. 其他如中暑溺水等昏迷患者病史明确,诊断不困难,重在及时抢救。

急(ji)诊处理

急诊处理尽可能缩短昏迷患者的无治疗期是治疗成功或者说是挽救生命的最关键所在。心源性昏迷之所以死亡率高的主要原因在于发病突然、无治疗期过长、错过了抢救的最佳时间。心室纤颤是心源性昏迷的(de)主要原因,美国心脏学会指出在1 min内电除颤的(de)抢救成功(gong)率高(gao)达90%,心脏骤停5 min内的(de)抢救是黄(huang)金时间。

保持呼吸道通(tong)畅

昏迷者体位应为侧卧头低位和头偏向一侧,及时吸引出呕吐物及痰液,以防气道阻塞。要注意防止舌后坠,以免喉头关闭。出现呼吸困难时提示中枢神经功能衰竭,应及时吸氧治疗。并给予呼吸兴奋剂。必要时作气管插管气管切开,用人工呼吸机给予呼吸支持。个别病例可立即行高压氧治疗(一氧化碳中毒等)

输液

昏(hun)迷(mi)患者急诊(zhen)处(chu)理,首先迅速(su)(su)开放静脉(mai)通道,必要时(shi)须开放2到(dao)3条静脉(mai)血管(guan)。对液(ye)体量及液(ye)体的性(xing)质(zhi),以(yi)及输(shu)液(ye)速(su)(su)度等(deng),在(zai)病因(yin)未明之前(qian),必须谨慎,先用平衡液(ye)为好。高血糖昏(hun)迷(mi)用葡(pu)萄糖液(ye)体会加(jia)重昏(hun)迷(mi)。昏(hun)迷(mi)患者急救时(shi)输(shu)液(ye)原则是先解决通路问题,其(qi)次(ci)是解决容量维(wei)持生命问题。

抗生素

昏迷患者抗生素使用(yong)(yong),一(yi)是(shi)治疗需要;而是(shi)预防使用(yong)(yong)。原则是(shi)要合理(li)运用(yong)(yong),不能滥用(yong)(yong)。

对症处(chu)理(li)

  1. 通过胃肠道中毒引起的昏迷,及时导泻催吐洗胃
  2. 颅内高压时常发生,可使用20%甘露醇脱水治疗;
  3. 一般高热可用普通的解热镇痛药处理,对超高热患者应用物理降温药物降温相结合,降低其能量及代谢的消耗,保护大脑功能;
  4. 昏迷伴有抽搐,必须采取有效的镇静解痉措施。


昏(hun)迷的护理

护理要点:

1 密切观察病情变化:包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、颈(jing)强直(zhi)及瞳(tong)孔变化等。

2 体位及肢体护理:病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态,以免肢体肌关节挛缩,以利功能恢复。

3 呼吸道护理:病人肩下垫高,使颈部伸展,防止舌根后坠,并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、吸氧用具等。

4 注意营养及维持水、电解质平衡:应(ying)鼻饲富有营养的流质,每(mei)次(ci)(ci)ml为宜,每(mei)日(ri)-8次(ci)(ci),注意鼻饲护理。

5 口腔护理:去除假、每日清洁牙齿两次;防止因吞谈反射差、分泌物聚积引起感染;粘膜破溃处可涂溃疡膏;口唇干裂有皮者涂石蜡油;张口吸者致呼吸道感染,应将消毒纱布沾湿温(wen)水(shui)盖(gai)在(zai)口鼻上。

6 眼睛护理:眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日用胜利盐水洗眼一次,并涂抗生素眼膏,再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。

7 皮肤护理:昏迷病人不能自己转动体位,最易发生褥疮,应定时翻身、按摩,每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥,有大小便失禁呕吐及出汗等应及时擦洗干净,不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上,应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑,被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷,盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%洗必泰擦拭,保持疮面干燥,可局部照射紫外线等。

8 泌尿系护理:长期尿失禁者酌情留置导尿管,。定期开放和更换,清醒后及时拔除,诱导自主排尿,应保持会阴部清洁、干燥,防止尿路感染和褥疮发生。

9大便护理:昏迷病人出现随意时往往不安的表情和姿势,可试用大便器;便秘三天以上的病人应及时处理,以防因用力排便,引起颅内压增高大便失禁,应注意肛门及会阴部卫生,可涂保护性润滑油

10 抽搐的护理:避免坠床,不可强力按压肢体,以免骨折。 

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