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男性不育症

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男性不育症是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕,称为不育症。发生率为10%左右。其中单属女方因素约为50%,单纯男方因素约为30%,男女共有约20%。临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类,后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。近几年随着人们对人类生殖问题认识的提高以及男科学研究的飞速发展,男性不育的发现率逐(zhu)步增高,已引起男(nan)科(ke)学工(gong)作者的高度(du)重(zhong)视。  

目录

病因

病因分类

男性不育的病因分类可根据生育能力分为绝对不育(无精子症)和相对不育(精子数量 少或精子活力低等质量问题入按临床表现可分为原发性不育和继发性不育;按性器官病变部位可分为睾丸前性(xing)、军(jun)丸性(xing)和(he)睾丸后性(xing)。

 男性不育的原因比较复杂现就主要原因分述如下:  

精液异常

1.无精子或精子过少 精液中精子密度低于.2亿/ml时女方受孕机会减少,低于0.2亿/ml时,则造成不育这种不育可分为永久性和暂时性。前者见于先天性睾丸发育障碍或攀丸、精道严重病变者;后者多见于性生活过频导致生精功能一度衰竭,一般为精子减少而不是全无精子。

2.精子质量差 精液中无活力的或死精子过多(超过20%-25%人或精子活动能力很差或畸形精(jing)子超过30%,常可造(zao)成不育。

3.精液理化性状异常 正常精液射出后很快凝成胶冻状在以后的 15-30 min内又全部 液化。如果精液射出后不凝固,或液化不全常提示精囊前列腺有病变。细菌病毒感染生殖道也可造成精液成分的改变以致引起不育。精液中致病菌大(da)(da)于冰个(ge)103个(ge)/ml,非致病菌大(da)(da)于104个(ge)/ml均可引起不育。  

生精障碍

1.睾丸本身疾病睾丸肿瘤睾丸结核、晕丸梅毒、寒丸非特异性炎症外伤精索扭转睾丸萎缩睾丸缺如等,均可造成生精功能障碍,发生不育

2.染色体异常 性染色体异常可使旱丸等性器官分化不良,造成真性两性畸形先天性睾丸发育不全等;常染色体异常可导致性腺生精细胞代谢紊乱。

3.精子发生功能障碍 长期食用棉子油可影响精子发生精子自身免疫也可造(zao)成精子发生功能障碍。

4.等九局部病变 如隐星精索静脉曲张巨大鞘膜积液等疾病(bing)影响了(le)睾丸局(ju)部的外环境,或因(yin)温度、压迫等原因(yin)造(zao)成不育  

精子、卵子结合障碍

1.精道梗阻 如先天性输精管道的缺如闭锁等畸形,手术结扎输精管,精道及其周围组织的慢性炎症月瘤等

2.逆行射精 如膀眈颈部曾做过手术或受到损伤或手术后癫痕挛缩使尿道畸变形;双侧腰交感神经切除术后或直肠癌腹会阴手术后;糖尿病引起的阴部神经损害;精阜囊肿肥大,以及严重尿道狭窄;某些药物如肾上腺素阻滞剂血平、抓乙喷演节胺等可引起支配膀跳的交感神经功能改变

3.外生殖器异常 如先天性阴茎缺如阴茎过小、男性假两性畸形尿道上裂或下裂后天性阴茎炎症或损伤、阴囊水肿、巨大睾丸鞘膜积液

4.男性性功能障碍 阳展早泄、不射精等。  

全(quan)身性(xing)因(yin)素(su)

1.精神和环境因素 生活环境突然改变导致长期精神紧张;进行高空、高温、超强度劳作以及从事放射线工作

2.营养因素 严重的营养不良维生素A、E缺乏症,微量元素如锌锰缺乏,钙磷代谢紊乱,汞砷、铅、乙醇尼古丁、棉子油等毒性物质慢性中毒化疗药物治疗等

3.内分泌疾病 如垂体性妹儒症肥胖生殖无能综合征腺垂体功能减退症、先天性性腺不发育症先天性生精不能综合征、高催乳素症、垂体瘤颅内感染产伤用瘤等  

症状体征

1.病史

过去疾病史、损伤及手术史、性生活史、节育史、生育史和婚姻史、药物及物理化学因素接触史、尿路症状及女方妇科检查情况。

2.体格检查

全身情况注意有无特殊体型、有无全身性疾病。外生殖器检查注意阴茎发育程度、尿道外口、睾丸大小、附睾与睾丸的关系、精索有无病变(如精索静脉曲张、输精管的病变等),直肠指检注意前列腺及精囊,行前列腺按摩术,并行涂片检查。

3.精液检查

禁欲3-7天,用手淫法或体外(wai)排精法采集精液,1小(xiao)时内检查。

正常参考值(zhi):精(jing)(jing)量(liang)2-6ml,灰(hui)白或淡黄色,5-20分钟完全液化,PH7.2-7.8精(jing)(jing)子(zi)(zi)密度为5千万-1亿/ml,精(jing)(jing)子(zi)(zi)活(huo)率>60%,精(jing)(jing)子(zi)(zi)活(huo)力>75%(>6级(ji)),精(jing)(jing)子(zi)(zi)畸(ji)形(xing)率<30%,精(jing)(jing)子(zi)(zi)总数>13000万/每次排(pai)精(jing)(jing)。精(jing)(jing)子(zi)(zi)数<2000万/ml者,生育能(neng)力极差。

诊断(duan)男(nan)性(xing)不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)症,至(zhi)少须明确以下几点:①是男(nan)方不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)还是女方不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu),或双方都存在(zai)不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)因素(su);②如为男(nan)方不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu),是属(shu)于(yu)绝对不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu),还是相对不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu);③是原发不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)还是继发不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu);④如为男(nan)性(xing)不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu),应尽(jin)可能查明引起男(nan)性(xing)不(bu)育(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)的(de)确切病因,以便(bian)针对病因采用有效的(de)治疗(liao)措(cuo)施。  

治疗

1.病因治疗;

2.内分泌治疗;

3.非特异性治疗;

4.手术治疗;

手术治疗主要针对的是后天性不育的部分病症类型,临床颇见成效的手术治疗方法主要有: 提高睾丸生理功能的外科疗法包括精索静脉曲张手术、隐睾牵引固定术以及睾丸移植术等。

输精道梗阻的外科治疗采用外科手术方法,解除输精道梗阻而导致的不育。男性生殖道梗阻的外科治疗治疗方法包括输精管附睾吻合术输精管吻合术射精管口梗阻经尿道电切开术等。对长段输精管梗阻或发育不全,可采用睾丸异质精液囊肿术。

有些不育男性睾丸和附睾正常,但体检发现有输精管精囊缺如,或伴有精囊部位梗阻,例如结核后、盆腔手术后或先天性异常等。对于这些患者可采用由硅胶制成的储精囊种植于皮下,将其连接于附睾管,然后穿刺人工储精囊内的精液进行人工授精

射精管口闭塞是造成梗阻性无精症的原因之一,其病因有淋病非特异性尿道炎等炎性粘连或前列腺囊肿、巨大前列腺小囊压迫射精管口。手术采用尿道镜后尿道纵形切开或精阜切除,术中看到经输精管注人的靛胭脂在手术野中出现证明手术已较彻底,同时应注意避免直肠尿道括约肌损伤。术后约45%-60%患者精液质量改善,妊娠率约29%一35%。

5.人工授精。

6、补充锌、硒治疗

锌元素可以维持和助长男性性技能、提高精子数量。缺锌会使男性性激素分泌减(jian)少(shao)(shao),从而(er)使(shi)性功能不全、睾(gao)丸(wan)缩小,从而(er)影响精子的生成(cheng)、成(cheng)熟,最终使(shi)得精子数(shu)目减(jian)少(shao)(shao)、活力下降(jiang)精液液化延迟。

硒元素是精浆中过氧化物酶的重要组成部分,当精液中硒元素含量降低时,这个酶的活性就降低,不能抑制精子细胞脂质过氧化反应,造成精子损伤,死精增多,活性下降。如果食补的效果不很好。应当选择高效易吸收又安全没有副作用的(de)补锌剂进行(xing)补充(chong),决不(bu)可大(da)意。新稀宝、育之缘等比较理(li)想。

用药原则

1.生殖器感染引起的不育以抗生素抗炎(yan)治(zhi)疗为主,辅(fu)以提(ti)高精子活力的药物。

2.无精(jing)子(zi)症,少精(jing)子(zi)症及特发性(xing)不育(yu),应(ying)以(yi)性(xing)激素类药(yao)物作内分泌治疗为主。

3.精子活力低下者,以提高精子活力的药物治疗为主。

4.静索静脉曲张,输精管道梗阻、隐睾、尿道上下裂导致不(bu)育者,宜行手术治疗,辅(fu)以内分泌药物和其他辅(fu)助(zhu)药物治疗。

5.绝对(dui)不(bu)育者(如无精子症),应做人工授(shou)精。

治疗包括对因治疗和对症治疗两个方面:

1、促进睾丸(wan)的生精功能(neng)

①药物治疗:常用绒毛膜促性腺激素1500~2000U肌注,每周3次;克罗米芬50mg口服,每日1次,连(lian)用3个月。

②手术治疗:伴有精液常规异常的精索静脉曲张者需行精索静脉高位结扎术,隐睾或睾丸下降不全者可行睾丸下降固定(ding)术,以促(cu)进(jin)睾丸(wan)的生精功能。

2、保持输精管道的通畅

积极治疗性功能障碍,保持正常的性生活。对于先天性输精管缺如、输(shu)精管道梗(geng)阻和(he)输(shu)精管结扎者应积极手术治疗(liao)。

3、提高精子的功能

有生殖道炎症者应积极给予抗生素治疗;维生素E维生素C和锌制剂如复合蛋白锌皆可提高精子功能。对于免疫性不育者,采用避孕套可消除和减低精子抗原对女性的刺激。免疫抑制剂大剂量短期应用(yong)和精子(zi)洗涤人工授精等方法(fa),对治疗免疫性不育有帮助(zhu)。

4、人工授精(AI)

包括供者精子人工授精(AID)和丈夫精子人工授精两大类。近几年来,体外人工辅助生殖技术得到飞(fei)速发展,尤其是胞浆内单(dan)精子(zi)(zi)(zi)注入术(ICSI)已用以(yi)治疗少精子(zi)(zi)(zi)症(zheng)、弱(ruo)精子(zi)(zi)(zi)症(zheng)和无(wu)精子(zi)(zi)(zi)症(zheng),取得了较(jiao)好的效果。

5、中医中药治疗 对于1度的精索静脉曲张、精液感染(含前列腺炎精囊炎、附睾输精管炎)、免疫性男性不育症,采用中医中药辨证治疗,或活血化瘀,或清肝补肾,或补肾益精,或疏肝调冲,如少腹逐瘀丸,或青蒿清肝汤,或柴胡疏肝散,或金匮肾气丸,或六味地黄丸,“药不执方,合宜而用”,关键在于辩证施治。

检查项目

男性不育症应该做哪些检(jian)查?

1精液分析

包括精(jing)液常(chang)规(gui)和(he)宫颈粘(zhan)液穿(chuan)透(tou)试验(yan)了解精(jing)子精(jing)浆(jiang)的情况

2生殖内分泌激素的测定

采用放免法测定血清睾酮(T)促黄体生成素(LH)促卵泡激素(FSH)和泌乳素(PRL)由此判断性腺轴的功能状态

3特殊检查

染色体分析免疫学检查输(shu)精(jing)管道造(zao)影以及睾(gao)丸活检等以助明确不育(yu)的原因  

预防

要按时接种疫苗良好的个人卫生习惯以预防各种危害男性生育能力的传染病流行性腮腺炎性传播疾病等(deng) 要掌握一(yi)定的(de)性知(zhi)识了解(jie)男性生理特征和保健知(zhi)识如果发现睾丸有不(bu)同于平(ping)时(shi)的(de)变化如:肿大变硬(ying)凹(ao)凸不(bu)平(ping)疼痛等(deng)一(yi)定要及时(shi)诊治

如果您经常接触放射性物质高温(wen)及毒物一(yi)定要要严格按照操作规定和防护章程作业千万不要疏忽(hu)大意如果近期想要孩(hai)子最好(hao)能够脱离此类工(gong)作半(ban)年(nian)后再生育

睾丸是一个很娇嫩的器官它的最佳工作温度要比人的体温低1度左右如果(guo)温度高(gao)就会影响精子(zi)的(de)(de)产生所以任何能够使睾丸温度升高(gao)的(de)(de)因(yin)素都要(yao)避(bi)免(mian)如:长时间骑自(zi)行车(che)泡热水澡(zao)穿牛(niu)仔裤等(deng)

改变不良的(de)(de)(de)习(xi)惯戒(jie)烟戒(jie)酒;不要(yao)吃过于(yu)油(you)腻的(de)(de)(de)东西(xi)否则会影响(xiang)你(ni)的(de)(de)(de)性(xing)欲;另外还(hai)要(yao)注意避免接(jie)触生活(huo)当中(zhong)的(de)(de)(de)有毒物(wu)品(pin)如(ru):从干洗(xi)店拿回来的(de)(de)(de)衣(yi)服要(yao)放置几天再穿(chuan)因为干洗(xi)剂会影响(xiang)男性(xing)的(de)(de)(de)性(xing)功能

要重视婚前的体检早期发现异常可以避免婚后的痛苦结婚以后要经常和你的妻子交流性生活中所遇到的问题互相配合互相谅解这样很多精神性阳痿或早泻就可以避免

1.预防男性不育,要掌握一(yi)定的性知识,了解男性生理特征(zheng)和保健知识,如果发现睾(gao)丸(wan)有不同于(yu)平时的变(bian)化如:肿大、变(bian)硬、凹凸不平、疼痛等,一(yi)定要及时诊治。

2.预防男性不育,要按时接种(zhong)疫苗,良(liang)好(hao)的个人(ren)卫生习(xi)惯,以预防各种(zhong)危(wei)害男性生育能(neng)力的传染病,如流行性腮(sai)腺炎、性传播疾病等(deng)。

3.预防男性不育,如(ru)果(guo)您经常(chang)接触放(fang)射性物(wu)质(zhi)、高温及毒物(wu),一定(ding)要(yao)要(yao)严格按照操作规(gui)定(ding)和防护(hu)章程作业,千(qian)万不要(yao)疏(shu)忽大(da)意,如(ru)果(guo)近期(qi)想(xiang)要(yao)孩子,最好能够脱离此类工作半年后再(zai)生育。

4.预防男性不育,睾丸是一个很娇嫩(nen)的(de)(de)器官,它的(de)(de)最(zui)佳工作温(wen)(wen)(wen)度(du)要比人的(de)(de)体温(wen)(wen)(wen)低1度(du)左右,如果温(wen)(wen)(wen)度(du)高(gao),就(jiu)会影(ying)响精子的(de)(de)产(chan)生,所以任何(he)能够使(shi)睾丸温(wen)(wen)(wen)度(du)升(sheng)高(gao)的(de)(de)因素都要避免如:长时间骑自行车、泡热水澡、穿(chuan)牛(niu)仔裤等(deng)。

5.预防男性不育,要(yao)改(gai)变不(bu)良的习(xi)惯(guan),戒(jie)(jie)烟戒(jie)(jie)酒;不(bu)要(yao)吃过(guo)于油腻的东西,否则会(hui)影响你的性欲;另外还要(yao)注意避免接触生(sheng)活当中(zhong)的有毒(du)物品,如:从干洗(xi)店拿回(hui)来的衣服要(yao)放置几(ji)天再穿,因(yin)为干洗(xi)剂会(hui)影响男性的性功能。

6.预防男性不育,要(yao)重视婚(hun)前(qian)的体检,早期发现异常(chang),可以避(bi)免婚(hun)后的痛苦。结婚(hun)以后要(yao)经常(chang)和你的妻子交流性生活(huo)中所遇(yu)到的问题(ti),互相配(pei)合、互相谅解,这样很多精神(shen)性阳痿或早泻就可以避(bi)免。  

鉴别诊断

先天性(xing)睾丸畸形和发育(yu)不良

1.隐睾症睾丸在下降途中滞留在某一处,未降入阴囊或者睾丸异位。检查时可见阴囊发育不良,一侧或两侧无睾丸,大多可在阴囊根部、腹股沟管股三角、内环处(chu)触及未降入阴囊的睾丸。单侧隐(yin)事一(yi)般仅影响生育能(neng)力(li),双侧隐(yin)睾才(cai)能(neng)导致(zhi)不育。

2.先天性两性畸形 真性两性畸形患者发育呈男女中间型产生殖器显著异常,体内既有男性性腺又有女性性腺,细胞遗传学检查染色

质和染色体组型异常。男性假两性畸形相对多见,患者本质是男性,体内的生殖性是睾丸,但外生殖器却像女性。呈男性体型,尿道裂未连合像阴道前庭,阴茎未发育像阴蒂,同时伴有隐睾。外生殖器近似女性,但能检查到未降的睾丸,X性染色质阴性,染色体组型为 46/XY即为假两性畸形

3.无睾症 真正的无辜症非常少见,主要表现是无青春发育期、无第二性征的(de)发育,呈(cheng) “天阉”形(xing)外貌与性格,化(hua)验检查,性激素水平异常。  

睾丸损伤

1.睾丸损伤及切除 有明显的外伤史睾丸受伤后疼痛、肿大、阴囊血肿。或因外伤瘤被手术切除。阴囊触诊可见睾(gao)丸萎(wei)缩、粘(zhan)连或(huo)有(you)粘(zhan)连性块状物,或(huo)阴囊内无辜丸。单侧损(sun)伤或(huo)切除仅影响生育能力(li)。

2.精索扭转 严重的鞘膜积液和精索静脉曲张都引起星丸的病理改变,影响睾丸产生精子的(de)能(neng)力,是引起不(bu)育症的(de)原因之一(yi)。  

睾丸炎

睾丸发生炎性变化后,使生发上皮不能重新恢复或再生,因而睾丸感染后均有萎缩。检查时可发现睾丸萎缩变小,质地变软。患者在 幼儿期感染流行性腮腺炎病毒,引起睾丸红肿热痛等炎症变化,婚后可出现不育。此外,睾丸因全身感染,或继发于附睾炎等(deng)引(yin)起睾丸(wan)炎都有可(ke)能(neng)导致睾丸(wan)损伤,引(yin)起不育。  

输精道梗(geng)阻(zu)

因先天性精道畸形,如附睾发育不全、附一睾丸不连接、盲端输精管、输精管缺如或输精管闭塞等,患者体型、性征和性生活均正常, 触诊可触及附睾一睾丸不连接和输精管缺如的体征。可进行精液检查,如精液量少,无精子。果糖测定阴性提示有输精道梗阻,可做输精管造影以显梗阻的形态(tai)学改(gai)变。  

生殖道感染

由于生殖道感染,组织炎性增生,造成输精管壁增厚,管腔纤维化,狭窄,使精子不能输出。炎性反应又可使精子活力降低或丧失,精浆成分改变,从而影响精子质量。男性生殖道感染主要包括附鼻炎、精囊(nang)炎及前列腺炎等(deng)。

1.附睾炎 多见于中青年,可分为急性和慢性两种。急性附睾炎,起病急,附睾突然肿大,压痛明显,伴有畏寒发热头痛恶心呕吐。慢性附睾炎(yan)多为急性附睾炎(yan)后遗,或起病时就(jiu)为慢性感染。

2.精囊炎 主要表现为性交射精后有明显的下腹会阴部胀痛,同时伴有血精或脓精,直肠指检精囊有压痛及肿大。大多数为结核性,往往伴有结核性附睾炎及结核性前列腺炎。精液内果糖浓度或前列腺素减低,白细胞数增多。

3.慢性前列腺炎 长期慢性前列腺病变,使精液正常成分及理化性质发生改变,影响精子活力和存活,使生育能力下降。主要表现有下腹、会阴部不适或酸胀痛,尿频尿痛,尿道灼热或排尿不(bu)尽感。排尿末(mo)尿道常有(you)粘性分泌物(wu)。直肠指(zhi)检(jian)可发现(xian)前(qian)列(lie)腺(xian)有(you)大小、质(zhi)地(di)的(de)改变,并有(you)压痛。检(jian)查前(qian)列(lie)腺(xian)液可帮助(zhu)诊断。  

男子性功能(neng)障(zhang)碍

男子性功能障碍主要包括阳展、早泄、逆行 性射精或不射精,患者因不能进行正常的性生活,致使精子不能进人阴道  

与不育有关的呼吸道疾病

纤毛呆滞综合征(Immotilecilia syndrome)也称男性鞭毛异常症(Flageller mutantsin-man)综合征。此种不育症特点是患者在幼年时即有慢性咳嗽、多痰、咯血、反复发热等症状,至儿童期和青春期表现最为突出的慢性呼吸道疾病。临床检查发现精子数量在正常范围,但精子活力低下,主要由于精子尾部纤毛运动失常所致。电镜下可见精子尾部纤毛结构异常,同时呼吸道的纤毛细胞结构也有异常,故认为是电子纤毛运动障碍导致的不育症。50%患者伴有内脏移位,且在近亲婚配者发生率高,因而可能为一种常染色体隐性遗传病

2.Young见把综合征1970年Young首次对该综合征进行了描述,其特征为幼年反复发作的鼻窦炎肺部感染合并双侧附事渐进性梗阻所致无精子症。临床表现为无精子或少精子,睾丸体积正常,附睾头增大有囊性感,血清FSH、LH正(zheng)常(chang),睾丸活检可(ke)见(jian)(jian)生精功能(neng)基本正(zheng)常(chang)。手术探查见(jian)(jian)这些病损局限在附(fu)事头l~.1.5cm处(chu),如作局部(bu)穿(chuan)刺或切开可(ke)取出黄色黏稠液体(ti),其中(zhong)充满精子(zi)及碎片(pian)状物。目前病因尚(shang)不清楚,可(ke)能(neng)与常(chang)染色体(ti)隐性遗传(chuan)有关。

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