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胸痛

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胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛,疼痛性质可呈多种,是常见症状之一,胸痛未必就是冠心病 ,需要具体情况具体分析。胸痛原因颇多,且胸痛的部位和严重程度,并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤炎症肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经膈神经脊神经后根和迷走神经公分布在食管支气管,肺脏,胸膜心脏主动脉神经未梢,均可(ke)(ke)引起胸痛。鉴别时可(ke)(ke)先分析属于哪一大类(lei),再在此大类(lei)中鉴别各个(ge)原因。

目录

胸痛的原因病理

1. 炎症:皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。

2. 内脏缺血:心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。

3. 肿瘤:原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤白血病等的压迫或浸润

4. 其他原因:自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤(liu)、过度换气综合征、外(wai)伤等(deng)。

5. 心脏神(shen)经官能(neng)症

临床症状(zhuang)

胸(xiong)痛的部(bu)位

胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经分布,不越过中线,有明显的痛感。流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛,可向肩部、颈部放射。非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨,患部隆起、疼痛剧烈,但皮肤多无红肿心绞痛急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区。食管疾患、膈疝纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。评价胸痛的首要任务是区别呼吸系统的胸痛还是和其他系统有关的胸痛,这并非总是很容易.疼痛的性质和发生的环境常可用于区分心绞痛或心肌梗死的疼痛;单纯根据病史可能较难辨别间壁动脉瘤所致的疼痛.  

胸痛的性质

肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛,可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿(zhong)瘤可有胸(xiong)部闷痛。  

影响胸痛的因素

心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈阵发性,含服亚硝酸甘油片迅速缓解。心肌梗塞常呈持续性剧痛,虽含服亚硝酸甘油片仍不缓解。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽深呼吸而加剧。过度换气综合征(hyperventilation syndrome)则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。

胸痛伴(ban)随下列症状,有提示诊断的意义:

  1. 伴咳嗽,常见于气管、支气管胸膜疾病
  2. 吞咽困难,常见于食管疾病。
  3. 咯血,常见于肺结核、肺梗塞、原发性肺癌。
  4. 呼吸困难,常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等。
  5. 心绞痛、心肌梗塞常发病于高血压动脉硬化的基础上。  

  

鉴别诊断

急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群,约占急诊内科病人的5%~20%,三级医院约占20%~30%。国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件;而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者,包括急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸等患(huan)者(zhe)。因为这4个(ge)疾病,一旦误(wu)诊(zhen),往往是致命(ming)的。任(ren)何(he)胸(xiong)痛(tong),都必(bi)须先排(pai)除这些可(ke)快速致命(ming)的疾病。排(pai)除的手段不一定是昂(ang)贵的医疗检查,可(ke)以从病史、临床症状、体格检查、简单(dan)的化验结(jie)果(guo)都可(ke)以进行鉴别诊(zhen)断。  

急性冠脉综合征 20分钟确诊

急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点,以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征,包括不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死。对于怀疑ACS患者,应该在患者到达急诊室10分钟内完成初步评价。20分钟确立诊断:首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测,将这些结果结合起来,判断患者是否确定有ACS。对于怀疑ACS,而其最初12导联心电图和心(xin)脏标记物水平(ping)正常(chang)的患(huan)者,15分钟复查ECG。症状发作后(hou)6小时(shi),可再次做(zuo)心(xin)脏标记物检查。

诊断ST段抬高心肌梗死需满足下列标准中的两项或两项以上。典型胸痛(心绞痛)持续时间20分钟以上;心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化;心肌坏死标记物(CK、CKMB、肌钙蛋白等)动态演变。诊断一旦确立,早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的(de)关键(jian)。治疗(liao)的(de)目标(biao)是在数小(xiao)时内开(kai)通闭(bi)塞的(de)冠状动脉,实现和维持(chi)心肌(ji)水平的(de)血流再(zai)灌注。

ST段不抬高的急性冠脉综合征治疗的目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变,使破裂的斑块逐渐愈合,变成稳定病变;处理危险因素(高血压、高血脂、吸烟和糖尿病),防止进(jin)一(yi)步发生斑块破裂。根据(ju)病(bing)史典型的心(xin)(xin)绞(jiao)痛(tong)症状、典型的缺血性(xing)心(xin)(xin)电图改变(新发或(huo)(huo)一(yi)过性(xing)ST段压低(di)≥0.1mV,或(huo)(huo)TI皮倒置≥0.2mV)以及(ji)心(xin)(xin)肌损伤标记(ji)物(cTnT、cTnI或(huo)(huo)CK-MB)测定(ding),可以作出不稳定(ding)心(xin)(xin)绞(jiao)痛(tong)与非(fei)ST段抬高(gao)心(xin)(xin)肌梗死(si)诊断(duan)。

对于强化治疗基础上仍反复缺血发作、肌钙蛋白升高、ST段压低、胸痛时心功能不全症状或体征、负荷试验阳性、UCG EF<0.40、血流动力学不稳定、持续性室性心动过速、6个月内PCI、CABG术后等高危患者应该采用早期介入策略。同时,对不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死也应该早期给予强化的他汀类降脂治疗,并进行冠心病的二级预防。  

主动脉(mai)夹层 CT扫描可确(que)诊

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂,血液经裂口入主动脉壁,使中层从外膜剥离,其死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛,且有血管迷走样反应,休克。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中心肌梗死或小肠梗死,到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫截瘫,肢体缺血,这些表现类似动脉栓塞。主动脉CT扫描等影像学检查可以确立诊断。

主动脉夹层诊断一旦确立,应尽早开始药物治疗:积极给予镇静镇痛治疗;迅速控制血压,通常联合应用硝普钠和β-阻滞剂,目标(biao)是将(jiang)血(xue)(xue)压降到能维(wei)持足(zu)够的(de)(de)脑(nao)、心(xin)、肾(shen)的(de)(de)血(xue)(xue)流灌注的(de)(de)最低(di)血(xue)(xue)压水平;控制心(xin)率和减慢(man)左室收缩的(de)(de)速率,通常(chang)使用β受体阻滞剂。此外,所(suo)(suo)有(you)主(zhu)动脉近端的(de)(de)急性夹(jia)(jia)层撕裂均有(you)手术(shu)指征,应该尽早手术(shu)。尤其(qi)是急性心(xin)肌梗死(si)(si)和主(zhu)动脉夹(jia)(jia)层两者之间(jian)的(de)(de)鉴别,二(er)者有(you)时非常(chang)相(xiang)似,不注意(yi)鉴别容易误诊。一旦误诊,容易造(zao)成惨剧(ju)。以(yi)为二(er)者治(zhi)疗(liao)(liao)刚(gang)好相(xiang)反,急性心(xin)肌梗死(si)(si)需要溶栓、抗凝治(zhi)疗(liao)(liao),而(er)这些(xie)治(zhi)疗(liao)(liao)如果用在主(zhu)动脉夹(jia)(jia)层上,那么就更有(you)可(ke)能发生严(yan)重的(de)(de)大出血(xue)(xue),患者常(chang)可(ke)迅速死(si)(si)亡(wang)。所(suo)(suo)以(yi),心(xin)肌梗死(si)(si)的(de)(de)病人必须得与主(zhu)动脉夹(jia)(jia)层相(xiang)鉴别。  

肺栓塞 特(te)异性心电图助诊断

急性肺动脉血栓栓塞(PE)首发表现为低氧血症。较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难呼吸增快,胸痛,发绀,低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率颇高,发病1小时内猝死11%,总死亡率为32%。当怀疑急性肺栓塞时要及时做心电图(其形态为S1QⅢTⅢ倒置型,特征性改变为急性右心室负荷),抽血查D-二聚体,做二维超声心动图和肺(fei)增强螺旋CT等检查。

大块肺栓塞,有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓外科手术取栓或者介入导管碎栓。对虽然抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝禁忌的患者,可以考虑安装下腔静脉滤器。  

张力性气(qi)胸 临床症状(zhuang)较典型(xing)

张力性气胸则指受伤组织形成活瓣,空气“只进不出”,可严重危及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛,呼吸困难,偶尔有干咳。疼痛可放射至同侧肩部,对侧胸部或腹部,可类似于急性冠脉综合征急腹症。体征可以出现叩诊鼓音,语颤减弱或消失,患侧运动减弱。纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧,呼吸音明显减低或消失。胸部X线显示肺外周部分空气、无肺纹理可以确诊。治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施。 张力性气胸往往都有较为明确的病史,比如有慢性阻塞性肺疾病等,突然用力后胸痛剧烈,应考虑发生了气胸。体格检查(cha)一般(ban)可确诊。

还有很多疾病也能引起胸痛,包括心包炎大叶性肺炎反流性食管炎胸膜炎、纵隔肿瘤、膈疝颈椎病肋软骨炎肋间神经痛带状疱疹等相对于前述疾病,它们属于低危胸痛。准确识别这些患者,把他们分流到门诊处理(li),可以节约有(you)限的医疗(liao)资源,同时也避免(mian)对这些患者造(zao)成(cheng)不必(bi)要的心理(li)压力。

疾病自测(ce)

有的患者经常感到胸痛。时轻时重,时短时长(zhang),应(ying)仔细自我(wo)鉴别,以利于治疗。

病人在体力劳动、情绪激动、寒冷刺激、饱餐后突然出现胸骨后疼痛,持续时间短,疼痛向双肩和左臂内侧放散,病人有压榨感或窒息感,甚至有濒死或恐惧感,经休息或舌下含服硝酸甘油片缓解,应怀疑为心绞痛;如感到心前区与胸骨后闷痛、压榨痛,如针刺刀割,放射到左肩或左臂内侧,少数放射至颈、背、上腹部、右肩,持续1~10小时,也可持续数天,伴有口唇、四肢皮肤青紫,则应怀疑为急性心梗心前区疼痛剧烈,有紧压感,放射至左肩、左臂内侧、左肩胛区背部颈部、下颌部及剑突下,疼痛可呈持续性或间歇性,咳嗽,深吸气,举臂时可使疼痛加剧,多见于急性心包炎胸部一侧或双侧烧灼样疼痛,伴有咳嗽、咳痰体温升高,呼吸时疼痛加剧,多为肺炎;感觉胸部肋间如闪电样一过性疼痛,局部有压痛,则多见于肋间神经痛

胸痛是一种常见症状,尤其是对心血管疾病的诊断有重要意义。由于胸痛的剧烈程度不一定和病情轻重相一致,故发现胸痛,应及时到医院就诊,X线心电图超声心动图常能为诊断提供正确的(de)依据。

应急处理

胸痛的应(ying)急处(chu)理较为复杂。根据病(bing)因(yin)不(bu)同而有所不(bu)同。但一旦出现胸痛,尤其(qi)是(shi)老年人,必须考虑(lv)有冠(guan)心(xin)病(bing)的可能,若有明确(que)冠(guan)心(xin)病(bing)史,则诊(zhen)断更(geng)加容易。应(ying)停止(zhi)活(huo)动(dong),休(xiu)息,舌下含服硝酸甘油等。尽快联系医生(sheng),尽早处(chu)理。因(yin)为无法确(que)定(ding)导(dao)致胸痛的病(bing)因(yin)。尤其(qi)是(shi)有可能发生(sheng)主动(dong)脉夹层的病(bing)人,必须住(zhu)院治疗。

常可导致致命的胸痛包括急性心肌梗死主动脉夹层张力性气胸急性肺栓塞等。这些疾病引起的胸痛必须到医院治疗。根据病因不同而有所不同的治疗方法,但都包括休息、吸氧止痛(诊断明确,可用哌替啶等(deng)(deng))等(deng)(deng)对症支持治(zhi)疗(liao)。急性心(xin)肌梗死则需要尽快(kuai)回复(fu)冠脉(mai)血(xue)供(包括扩张血(xue)管(guan)、再灌注治(zhi)疗(liao)),主动(dong)脉(mai)夹层若(ruo)有指征应行(xing)控(kong)制血(xue)压,减缓(huan)心(xin)率(lv),必(bi)要时可以行(xing)手(shou)术(shu)治(zhi)疗(liao)等(deng)(deng)。张力性气胸则须紧急救命,可用针头在锁骨中线第二肋间穿刺排气,再转送医院行(xing)进一步治(zhi)疗(liao)(比如胸腔(qiang)负压引(yin)流等(deng)(deng))。

一般原(yuan)因引起的胸(xiong)痛则无需紧(jin)(jin)张,比(bi)如肋软骨炎(yan)(yan)、肺炎(yan)(yan)等,这些疾病虽然(ran)不能掉(diao)以轻心,但也无需像应付急性心肌梗塞那样紧(jin)(jin)张。

综上所(suo)述,胸痛的治疗并(bing)不是(shi)首(shou)要(yao)问题。首(shou)要(yao)问题应(ying)该是(shi)明确诊断问题。再根(gen)据不同病(bing)因进行相对应(ying)的治疗。   

神经官能症的关系

在日常诊治病人中,常遇到一些患者,主诉胸闷、心慌、胸痛,自认为患了“心脏病”, 忧心忡忡地来院就诊。但大多病人经检查:X摄片、心电图及超声心电图检查均正常。这并非是器质性心脏病,而是一种以心血管症状为主的功能性失调的心脏神经官能症(即心脏植物神经功能紊乱症)。

心脏为何有神经官能症呢? 由于焦虑、紧张、情绪激动、精神创伤等因素的作用,中枢的兴奋和抑制过程发生障碍,受植物神经调节的心血管系统也随着发生紊乱,引起了一系列交感神经张力过高的症状。此外,过度劳累,体力活动过少,循环系统缺乏适(shi)当锻(duan)炼,以致(zhi)稍有(you)活动或(huo)少(shao)许劳累即不(bu)能适(shi)应,因而产生过(guo)度的心血(xue)管反(fan)应而致(zhi)本病。

心脏神经官能症是全身神经官能症的一种(即植物神经功能紊乱在心血官系统的表现),其症状表现是多种多样的,最普通的自觉症状是心悸、呼吸不畅、心前区疼痛全身乏力等,还有容易激动、失眠多汗、发抖、眩晕多梦等表现。

本病虽没有生命之虞,但病情时好时坏,迁延不愈,严重者甚至不能正常生活和工作,使患者饱受痛苦。由于本病患者心脏并无器质性病理改变,长期来往往得不到足够重视,有关研究报道不多。临床上由于其缺乏有效的诊断手段和治疗措施,造成漏诊和误治情况并不少见,尤其是当本病有少量早搏或ST-T改变时,如果不再做进一步检查排除,患者常会被误作病毒性心肌炎或冠心病等进行治疗,结果适得其反。心脏神经官能症特效治疗方法:解郁抗虑胶囊 服(fu)(fu)用(yong)方法(fa):每日粒,早晨中(zhong)午各1粒,饭(fan)前饭(fan)后均可服(fu)(fu)用(yong)。

中医对胸痛的(de)认识

证名,胸部正中或偏侧作痛。出《素问.脉解篇》。多与心、肺、肝三脏有关。《素问.脏气法时论》:“心病者,胸中痛。”《医碥.胸痛》:“胸者,肺之部分,则其痛尤多属肺可知。”其病多属气滞,气滞则痰饮亦停,治宜行气除饮。《杂病源流犀烛.胸膈脊背乳病源流》:“胸者,肝之分,肺心脾肝胆肾心包经脉俱至胸,然诸经虽能令胸满气短,而不能使之痛,惟肝独令胸痛,故属肝病。”肝虚,胸痛引腰,宜补肾,补肾所以补肝也,用六味丸首乌牛膝;肝实,胸痛不能转侧,善太息,宜疏肝,用宽胸饮;胸痛常欲蹈压其胸,先未痛,但欲饮热,名曰肝着,用旋复汤;胸痛短气,是水气,用五苓散;胸痛痞塞,痰气为害,用二陈汤胸痹急痛如锥刺,难于俯仰,汗出,或彻背上,用生韭汁;胸痹痛引背,喘息咳唾短气,寸沉迟,关紧数,用栝蒌薤白白酒汤,加半夏尤妙。胸膈隐痛,为肾虚不能纳气气虚不能生血,用补肝散。亦指膈痛或胸痹之重者。《医宗必读.心腹诸痛》:“胸痛即膈痛。”《医宗金鉴.订正金匮要略注》卷二十(shi):“胸痹(bi)之病,轻(qing)者即今(jin)之胸满(man),重(zhong)者即今(jin)之胸痛(tong)也。”参见胸痹(bi)、膈痛(tong)条(tiao)。  

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